日本社会情報学会入会申込書
日本社会情報学会会長　伊藤　守　殿
日本社会情報学会への入会を申し込みます。
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印
推薦者名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印
※名簿に掲載を希望しない事項については右の欄に付記してください。
会員番号 （事務局使用欄） 付記事項
(ふりがな)
氏名		 　 　
所属 　 　
最終学歴 　 　
終了卒業年 　 　
自宅住所 〒 　
自宅電話番号 　 　
自宅FAX 　 　
所属先住所 〒 　
所属先電話番号 　 　
所属先FAX 　 　
生年月日 　 　
希望連絡先住所 １、自宅　２、所属先　（いずれかに○） 　
希望連絡先FAX １、自宅　２、所属先　（いずれかに○） 　
専門分野 　 　
研究テーマ１ 　 　
研究テーマ２ 　 　
研究テーマ３ 　 　
E-mailアドレス 使用状況（チェック）
□日常的□週数回□月数回□まれ		 　
備考 　 　

送付先：〒737-0182 広島県呉市学びの丘1-1-1
広島文化学園大学社会情報学部
日本社会情報学会事務局　今田研究室気付

電話：0823-70-3300（直）
ＦＡＸ：0823-70-3311（直）
E-mail：s-info@hbg.ac.jp